Nina Niebuhr – Mai 2017

Auch wenn es nicht unbedingt zum Alltag in der Medizinphysik gehört, kommt es im Gegensatz zu den meisten anderen Themengebieten der Physik gelegentlich dazu, dass am und mit Menschen gearbeitet wird. Vorbereitet wird man darauf im Physikstudium nicht. Häufig werden für die Erprobung einer neuen physikalischen Methode Studien angesetzt. Dann bietet es sich an, auch selbst bei den Messungen oder Bestrahlungen dabei zu sein, um zu lernen, zu helfen, und manchmal auch zu entscheiden oder zu koordinieren.

Ich selbst habe in meiner Doktorarbeit angefangen am Thema Pankreaskarzinom zu arbeiten. In einem Bericht zum Krebsgeschehen in Deutschland 2016 des Robert Koch Instituts [1] heißt es: „Mit 9.3% bei Frauen und 9.0% bei Männern weist das Pankreaskarzinom insgesamt das niedrigste RS5 (relative 5-Jahres-Überleben) der ausgewerteten Einzellokalisationen auf.“ Das liegt zumeist daran, dass der Krebs häufig sehr spät entdeckt wird, da Schmerzen und andere Symptome erst in fortgeschrittenen Stadien auftauchen. Aktuell läuft eine von uns angesetzte Studie, in der bei Patienten zusätzlich zur normalen Therapie noch tägliche MR-Bildgebung durchgeführt wird. Der Zeitaufwand dafür beträgt mindestens eine Stunde zusätzlich zur normalen Bestrahlung. Der Gedanke, einen Teil der -in vielen Fällen- kurzen verbleibenden Zeit dieser Menschen in Anspruch zu nehmen, führte bei mir schon während der Planung der Studie zu einem schlechten Gewissen. Die Persepektive einer langfristgen Verbesserung der Therapierung von Pankreaskarzinomen lässt mich aber insgesamt optimistisch und dankbar an diese Aufgabe heran gehen.

Vor der ersten Patientenmessung war ich dann aber doch wieder skeptisch und etwas nervös. Wie trete ich denn nun an diese Person heran? Muss ich mir eigentlich einen Kittel anziehen? Wie verhalte ich mich einem Menschen gegenüber, dem völlig bewusst ist, dass er womöglich nur noch Wochen oder Monate zu leben hat? Wie erkläre ich jemandem, der den technischen Hintergrund nicht nachvollziehen kann und oftmals Schmerzen hat, dass es noch ein wenig länger dauert, weil man noch diese eine, zusätzliche Sequenz fahren müsste? Dementsprechend überfordert stand ich in den Räumen vor den MRT Scannern als die erste Patientin der Studie, eine sehr zierliche, fast schon magere Frau in ihren 60ern mit müdem Blick, dennoch schick zurecht gemacht und gestylt, den Raum betrat. Sie wurde gebeten, sich für die Messung umzuziehen. Als sie einige Minuten später in der blauen Patientenkleidung die Umkleide wieder verließ, stand bereits eine deutlich schwächere Frau vor mir, der man die schwere Erkrankung deutlich ansah. Sie betrat die MR-Kabine und wurde gebeten, auch noch ihre Perücke abzusetzen, da sich darin Metall befinden könnte. Vom schicken Styling war jetzt nichts mehr geblieben und trotz der blauen Kleider, die sehr locker an ihr herunter fallen, sah man der Frau an, dass sie sich nackt fühlte. Unter Schmerzen stieg sie auf die Liege des Scanners. Ich half beim Positionieren (denn es ging um eine spezielle Positionierung für die Studie), weiß aber gar nicht so recht, was ich tue, obwohl ich das gleichen Handgriffe bei Probanden schon mehrfach vorher durchgeführt hatte. Nicht bedacht hatte ich nur, dass diese sich selbst halten und bewegen hatten können. In diesem Fall benötigte die Patientin allerdings viel Hilfe. Routine für die MTRA, völliges Neuland für mich. Endlich ging die Messung los und ganz getreu Murphy’s Gesetz streikte mitten in den Messungen nach ca. 15 min der Scanner. Neustart, das dauerte. Wir redeten mit der Patientin, der es bereits deutlich schlechter ging. Es würde noch etwas dauern, ob sie aufstehen wolle. Sie bejahte, also gingen wir in den Messbereich. Ich wollte ihr gerne erklären, was gerade passierte, aber dazu fehlten mir die rechten Worte. Wir halfen ihr auf, sie sagte, sie würde so gerne fertig sein, ob es denn noch lange dauern würde. Die MTRA beteuerte ihr, dass wir uns beeilen würden, aber wir nicht genau sagen könnten, wie lange es noch dauern sollte. Dann begann die Patientin zu weinen, weil sie so große Schmerzen hatte. Ich war kurz davor das Ganze abzubrechen, aber die MTRA überzeugte die Frau, noch einmal 10 min länger durchzuhalten. Wir brachten die Messung noch zu Ende, ein gutes Gefühl blieb danach aber trotzdem nicht.

Diese Messung war sicherlich nicht unbedingt der Normalfall. Trotzdem hätte ich mir gewünscht, besser vorbereitet gewesen zu sein, damit ich eine Hilfe hätte sein können.
In einem Versuch, dies für nachfolgende Messungen zu erreichen, habe ich einige MTRAs an unterschiedlichen Modalitäten nach ihren Einschätzungen gefragt, wie man sich bei Untersuchungen von Patienten verhalten sollte. Einige Antworten sind aber wohl eher personen- als modalitätsabhängig.

Die Situation: Eine neue Studie mit speziellen Anforderungen seitens der Physik. Daher ist ein Physiker (Student/ Doktorand) anwesend, der weiß, worauf es (physikalisch) ankommen sollte bezüglich Sequenzen, Einstellungen, Positionierung o.Ä..

Soll ich mich dem Patienten vorstellen?
MRT: Patienten sind doch sehr personenfixiert. Es wäre vielleicht ganz nett. Bedanken würde ich mich, glaube ich, nicht.
MRT: Der Patient muss wissen - ok, ich bin in einer Studie dabei, es ist eine Neueinstellung, es kommen eventuell auch Physiker dazu. Wenn der das nicht weiß, würde ich mich einfach mal kurz vorstellen oder die MTRA übernimmt diese Funktion: “Wir stellen Sie jetzt ein, das ist die Studie so und so und es kommt noch zusätzlich der Herr/Frau so und so herein von der Physik, der jetzt noch die genauen Einstellungen macht“. Die Kommunikation ist schon wichtig. Es ist vielleicht primär auch schon wichtig, dass der Arzt das schon sagt. Und dann kann er unsere MTRAs auch noch briefen.
Linac: Auf jeden Fall. Es ist wichtig sich dem Patienten vorzustellen, wer man ist und was man tut, dass man von der Physik kommt. Damit er einen zuordnen kann. Bedanken wäre nett, damit der Patient Wertschätzung dahinter sieht.
CT: Vorstellung von Seiten der MTRA finde ich besser. Bedanken? Nein.

Soll ich spezielle Kleidung, wie einen Kittel, tragen?
MRT: Ich persönlich finds nicht schlecht, weil man (der Patient) zumindest zuordnen kann, wer derjenige ist. In dem Moment, wo man am Patienten hilft, fände ich einen Kittel gut. Auch zu eurem Schutz, es ist ja Schutzkleidung.
MRT: Ich würde es begrüßen, wenn etwas wie ein Kittel getragen werden würde, etwas Hygienisches. Damit man weiß, da ist Seriosität da. Je nachdem, wie stark man als Physiker in den Vordergrund tritt. Wenn man nur im Hintergrund ist, muss man nicht unbedingt einen Kittel tragen.
Linac: Ja, es ist sogar Vorschrift. Wenn man am Patienten arbeitet muss Schutzkleidung getragen werden. Wenn man nur im Hintergrund arbeitet, ist es nicht nötig.
CT: Je nachdem wie der Patient selbst bekleidet ist. Eine oberkörperfreie Frau fühlt sich wohl besser, wenn die Menschen, die um sie in diesem Moment um sie herum sind Dienstkleidung tragen. Kittel/Kasacks findet man immer in der Radiologie (nachfragen bei den MTRAs).

Ist es störend, wenn Physiker dabei sind? Für die MTRAs oder für die Patienten?
MRT: MTRAs: Es ist gut, wenn ich weiß, wen ich ansprechen kann. Es läuft ja vieles einmal über die, über den, da weiß man manchmal nicht, wer hat sich da jetzt gekümmert. Also zu viele auf einmal finde ich unangenehm. Patienten: Vielleicht gibt es auch mal Patienten, die sagen, das sind mir zu viele Leute. Oder denen es unangenehm ist. Aber da bei den onkologischen Patienten auch viel dahinter steckt und da einfach viel Hoffnung ist, machen die wirklich sehr viel mit. Für die ist das auch ok, wenn Leute da sind und sich interessieren.
MRT: Es gibt MTRA und MTRA. Manche sind gestresst, wenn es eine Studie ist, die selten gefahren wird und würden das dann lieber alleine machen. Du musst den Patienten berücksichtigen, du musst mit ihm sprechen, die Untersuchung muss gefahren werden. Wenn der Physiker nebendran steht, das geht schon, aber manche sind dann einfach nervös. Und wenn, dann möglichst wenige Physiker, nicht vier/fünf. Und schön ist auch die Regelmäßigkeit, dass nicht immer etwas oder jemand Neues da ist.
Linac: Nein, es ist nicht störend. Aber nur, wenn der Patient es vorher weiß. Also nicht plötzlich dazu kommen (besonders nicht in Zivil), ohne dass der Patient darüber informiert wird, bzw. sich wenn dann vorstellen. Man muss sich immer fragen, wie würde ich mich in dieser Situation fühlen. Die Patienten haben meistens keine Ahnung. Da ist es sehr wichtig zu kommunizieren, was passiert und nicht einfach in den Raum kommen und über Urlaub reden.
CT: Für die MTRAS, nein. Für Patienten: angespannt ist der Patient sowieso. Ich glaube nicht, dass ihn eine Person mehr im Raum stört.

Sollte ich als Physiker noch etwas mit den Patienten kommunizieren, bezüglich der Studie?
MRT: Sollte der Studienarzt machen. Außer es gibt ganz technisch interessierte Patienten, die vielleicht mal eine Frage haben. Da freuen wir uns, wenn ein Physiker das erklärt.
MRT: Der Arzt muss das mit der Studie kommunizieren. Aber manche Patienten vergessen das, dann muss man sie nochmal vor Ort erinnern: “Sie sind da wegen der Studie…”.
Linac: Es gibt Patienten, die keine Infos wollen, je weniger, desto besser. Die, die gerne mehr Infos wollen, fragen in der Regel selber. Ganz wichtig ist, keine Informationen aufzudrängen, das überfordert, sondern wenn dann zu fragen, ob der Patient gerne noch Infos hätte. Man sollte aber auch nur dann Auskunft anbieten, die man auch geben kann. Da muss man vorsichtig sein, das kann sonst auch noch hinten los gehen. Darüber kann man auch selber mit dem Arzt Rücksprache halten. Man muss bedenken, dass die Patienten in einer psychischen Ausnahmesituation sind. Das bedeutet auch, dass sie meist während der ersten Gespräche nur 10% mitkriegen durch die Überforderung und häufig wieder vergessen, dass sie in einer Studie dabei sind.
CT: Im Untersuchungsraum auf keinen Fall. Beim Aufklärungsgespräch wird eh schon viel „Input“ gegeben. Nein, ich denke nicht, dass der Physiker nochmal mit den Patienten sprechen muss.

Soll/darf man bei der Positionierung helfen? Oder ist es unangebracht, wenn wir am Patienten arbeiten?
MRT: In der Regel sind wir eigentlich genug Leute. Außer ihr habt selber Interesse daran, vielleicht auch für eine Idee für euch mal, dass euch das hilft zu sehen, wie liegen sie denn. Mit rein kommen ist ok. Wenn ihr sagt, ich möchte da gern mal ein Gefühl für kriegen, ihr habt ja sonst keinen Patientenkontakt, da kann man schon mal sprechen und fragen, kann ich als 2. oder 3. Mann mit rein gehen. Ich persönlich hätte kein Problem damit, da kann man drüber sprechen. Nur wenn fünf Leute da sind, das macht die Patienten dann eher nervös.
MRT: Klar, du kannst schon mithelfen. Wie du möchtest.
Linac: Es ist eher nicht so angebracht und nicht nötig. Eher nur die technischen Aspekte. Es ist manchmal gut, wenn die Physiker von außen kontrollieren, wenn es spezielle Einstellungen gibt.

Worüber beklagen sich Patienten am meisten? Was sind die größten Ängste der Patienten?
MRT: Letztendlich geht’s ums Ergebnis. Die Patienten sind unheimlich leidensfähig, finde ich, aber da geht’s halt auch um was. Die machen schon immer das Beste. Wenn die jetzt anfangen und weinen und sagen sie können nicht mehr, das muss man auch akzeptieren. Es gibt natürlich auch die, die Platzangst haben, die hast du immer.
Ich hab einmal einen Vortrag auf einer Fortbildung gehört: “Wie rede ich mit den Patienten?”. Vor allem hat er gesagt, wenn man hört „Ich hab Angst“, nicht zu sagen „brauchen Sie nicht“, er hat ja aber eben Angst. Sondern „Wovor haben Sie denn Angst?“. Dann merken sie, es ist schon schwer das überhaupt zu formulieren und im Prinzip kann sie das schon etwas beruhigen.
MRT: Die Länge. Das nicht informiert sein. Dann muss man ihnen mehr Sicherheit geben, “Sie sind hier in guten Händen, Sie sind in einer Studie mit drin,...” Dann macht der Patient auch eher mit.
Linac: Sehr unterschiedlich. Viele Sorgen sich tatsächlich um die Organisation, das Taxi danach… Es haben auch sehr viele Patienten einfach Angst vor der Strahlung, da sie nicht verstehen, dass es auch die Strahlung ist, die ihnen helfen soll. Vielen ist es wichtig zu wissen, wie lange es dauert. Die Patienten sind einfach, wie schon gesagt, in einer psychischen Ausnahmesituation und während der Therapie häufig noch in der Schockphase über den Befund.
CT: Lange Wartezeiten, lange Messzeiten. Was Ängste angeht: Der Krebspatient will nicht AM Leben, sondern IM Leben bleiben.

Wann wird eine Messung/ Bestrahlung abgebrochen? Wie kann man einschätzen, dass man dem Patienten noch etwas mehr Zeit zutrauen kann?
MRT: Da geben die Patienten die Richtung vor. Aber das größte Problem ist einfach die Lagerung. Reingehen und fragen. Ich gehe lieber rein, als dass ich es über die Sprechanlage mache. Das ist ein bisschen persönlicher und man kann sie anschauen.
MRT: Er hat ja die Möglichkeit jederzeit zu klingeln. Dann fragen (Sprechanlage), was ist das Problem und wenn man reingeht und er sagt es geht nicht mehr, dann kann man sagen, je nach Stand der Messung, „ok, es geht noch eine Minute, es kommt noch einmal Luft anhalten“ und dann sagen sie vielleicht “ja, das schaff ich vielleicht noch”. Wenn man aber sieht, er ist psychisch so fix und fertig, es geht nicht mehr oder will nicht mehr, dann würde ich einfach abbrechen. Wenn sie körperlich schlecht dabei sind, würde ich gleich rein gehen. Damit er/sie sieht, ok da ist jemand direkt da.
Linac: Wenn der Patient sagt, dass abgebrochen wird, müssen wir abbrechen. Rücksprache mit dem Arzt ist da auch wichtig. Generell muss man mit den Patienten sprechen und erörtern, woher die Angst kommt. Einige haben Platzangst. Man muss auf die Ängste eingehen und den Patienten das Gefühl geben, dass alles in der Norm und in Ordnung ist. Die Patienten haben einen Notfallknopf. Wenn sie den drücken, brechen wir sofort ab und gehen rein.
CT: Fürsorglich schadet nie. Ich kann nur für das CT sprechen, d.h. abgebrochen wird bei einer Unverträglichkeit mit der Kontrastmittelgabe.

Falls möglich: Wie viel sollte man während der Messungen mit den Patienten reden?
MRT: Immer mal wieder ein bisschen, nicht nach jeder Sequenz. Es gibt natürlich Patienten, die bitten darum, können Sie mir alle 10 min Bescheid geben, können Sie mir sagen, wie lange es noch geht.
MRT: Schön wäre “wir fangen jetzt an, bei Ihnen alles in Ordnung?”, direkt am Anfang. Dann weiß man schon mal, ok Platzangst ist nicht da, er hält es aus. Zwischendurch sagt man vielleicht auch mal “Jetzt kommt eine wichtige Messung, hier können Sie regelmäßig atmen / ganz gut Luft anhalten”. Regelmäßiges Feedback ist gut, alle 5-10 min. Vor allem bei KM Gabe. Schon beim Lagern kommunizieren, dass richtiges Luftanhalten wichtig ist, weil sich jegliche Bewegung als Unschärfe zeigt. „Sie müssen mitmachen, damit es gut wird, Sie sind auch mitverantwortlich“. Dann ist es auch noch präsent, wenn das erste Atemkommando kommt.
Linac: Einigen Patienten ist es wichtig zu wissen, wie lange es noch dauert, besonders in den ersten Sitzungen.
CT: Im CT geht das nicht.

Verhält man sich bei “schlimmer betroffenen” Patienten anders? (z.B. bei Patienten mit Pankreas-Karzinom)
MRT: Eigentlich sollte man die Krankheit gar nicht thematisieren. Wenn ein Patient es selber thematisiert, ist es für uns auch nicht so einfach. Das ist ganz individuell. Manche wollen gar nicht drüber sprechen, manche wollen darüber sprechen. Manche wollen klare Ansagen, manche wollen betüddelt werden. Das ergibt sich im Gespräch. Trotzdem sollte man so normal wie möglich sein. Einfach ist natürlich so ‘ne Situation nicht. Natürlich gibt’s Fälle, die nimmst du mit nach Hause, ganz klar.
MRT: Wenn sie physisch/psychisch schwer betroffen sind sollte man häufiger, also alle 2 min mal fragen, ob alles in Ordnung ist.
Linac: Nein, man verhält sich nicht anders. Wenn es tatsächlich nur noch eine palliative Behandlung ist, ist es aber natürlich so, dass man nicht einfach sagen sollte „das wird schon alles wieder“.
CT: Wenn der Patient körperliche Beeinträchtigungen hat, helfe ich selbstverständlich mehr.
Wenig Lebenszeit? Solche Gedanken mache ich mir bei der Anwesenheit von einem Patienten nicht.


Es spielt sicherlich viel Erfahrung mit rein, was aber auch bedeutet, dass man sich in der Regel auf die Erfahrung der MTRAs verlassen kann. Ich nehme auf jeden Fall mit respektvoll, aber möglichst nicht verkrampft an eine solche Situation heran zu gehen. So unterschiedlich die Antworten teilweise sind, zeigt es auch, dass es sich immer lohnt vorab mit den Menschen zu reden, die die Messungen durchführen werden. Als einen kleinen Anfang haben wir uns mittlerweile Kittel zugelegt.
Was ich außerdem von den MTRAs erfahren habe: „Wir werden auch nicht auf den Umgang mit Patienten geschult. Eigentlich wäre das etwas Gutes.“ Vielleicht wäre das etwas, was auch von Physikern für Physiker angestoßen werden könnte?

Vielen Dank an die MTRAs des DKFZ und des NCTs (Heidelberg) für ihre Zeit und ihre hilfreichen Antworten!
[1] http://www.krebsdaten.de/Krebs/DE/Content/Publikationen/Krebsgeschehen/Krebsgeschehen_node.html;jsessionid=4C051D6768140ED0690E3B5856470ECF.2_cid390